vrienden-van

Vriend worden van Proxima Terminale Zorg

Wilt u het werk van de Proxima financieel ondersteunen?

Word vriend van Stichting Vrienden Proxima Terminale Zorg door jaarlijks 25 euro over te maken.

Vul onderstaande formulier in.

Vriend worden Ja, ik wil vriend worden van Proxima Terminale Zorg.
Achternaam: *
	Wat is uw achternaam?
Voornaam/ letter(s):
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
E-mail: *
	Wat is uw e-mail?
Controle: *
	• Type de controle code over.
	• Controle code komt niet overeen!
* Verplicht
* Verplicht	Verzenden...